Termín školení a zkoušky:

Titul před

Jméno*

Příjmení*

Titul za

Datum a místo narození*

Telefon*

e-mail*

Bydliště*

Přihlašující firma, zaměstnavatel:

Název

Sídlo firmy

IČ/DIČ

Odpovědná osoba

Telefon

e-mail

Způsob platby: (zaškrtněte)

bankovním převodem

hotově

Požadovaný rozsah zkoušky z odborné způsobilosti k výkonu činnosti na EZ: (zaškrtněte)

§ 4 (osoba poučená)

§ 6 (osoba znalá pro samostatnou činnost – „elektrotechnik“)

§ 7 (osoba znalá pro řízení činnosti – „vedoucí elektrotechnik“)

Rozsah napětí: (zaškrtněte)

E1 (el. zařízení bez omezení napětí)

E2 (el. zařízení o napětí do 1.000V AC, příp. 1.500V DC)

E3 (hromosvody)

Druh zařízení: (zaškrtněte)

A (jde-li o zařízení v objektech bez nebezpečí výbuchu)

B (jde-li o zařízení v objektech s nebezpečím výbuchu)

Odborná kvalifikace - číslo oboru dle platného číselníku, profesní kvalifikace*

Odborná praxe: (vepište počet let do příslušného pole)

E1A - nad 1000 V - bez vybuchu*

E1B - nad 1000 V - s vybuchem*

E2A - do 1000 V - bez vybuchu*

E2B - do 1000 V - s vybuchem*

E3A - hromosvody*

E3B - hromosvody - s vybuchem*

Souhlas:

Souhlasím se zpracováním osobních údajů správcem Dům techniky Pardubice spol. s r.o., nám. Republiky 2686, Pardubice, IČ: 48151904. Tento souhlas se týká listinné či elektronické podoby za účelem zasílání nabídek akcí, pořádaných DT. Souhlas poskytuji dobrovolně s tím, že jej mohu kdykoliv odvolat na: kralovcova@dtpce.cz.

V

dne

Vyplnil:

Jméno*

Příjmení*

Funkce